Как делают пункцию щитовидной железы Как берут пункцию. Последствия вмешательства и запреты

Пункция щитовидной железы является стандартом диагностики. Она помогает на ранних стадиях дифференцировать патологические нарушения, подобрать адекватный метод лечения, избежать необоснованного оперативного вмешательства.

Пункция щитовидной железы позволяет получить точные данные о патологических процессах в органе.

Важная терминология

Чрескожная тонкоигольная пункция щитовидной железы — относительно безопасная, малоинвазивная диагностическая процедура, которая проводится под контролем УЗИ.

Применяемая терминология:

1. Биопсия — прижизненный отбор клеток или тканей исследуемого органа.
2. Биоптат — материал (клетки или ткани), полученный после проведения биопсии.
3. Пункция — малоинвазивная методика забора материала для исследования.
4. Гистологический анализ — визуальное (под микроскопом) изучение биоптата для дифференцирования злокачественных новообразований от доброкачественных.
5. Цитология — изучение клеточного состава тканей органа на наличие патологических изменений.

Показания к биопсии

Пункционная биопсия показана в случае:

• узловых образований в железе, размеры которых составляют ≥1 см, или непальпируемых субсантиметровых (от 2-3 мм);
• подозрения на злокачественность новообразования независимо от его размера;
• увеличения регионарных лимфатических узлов;
• аномалии развития/расположения органа, сопровождающейся клиническими признаками патологии.

Узловые образования в щитовидной железе являются показанием к проведению биопсии.

Всегда ли нужна биопсия узлов щитовидной железы?

В жизни каждого человека наступает момент, когда ему на всякий случай предлагают сделать УЗИ щитовидной железы. Достаточно часто на УЗИ случайно обнаруживают узлы и отправляют пациентов на биопсию. Но всегда ли польза от раннего выявления и биопсии узлов щитовидной железы превышает риски для пациента? О современном подходе к биопсии узлов и проблеме гипердиагностики рака щитовидной железы рассказывает эндокринолог Александр Циберкин.

История, которая происходит слишком часто

Молодая девушка обращается к врачу по совету подруги. Подруга сказала, что все должны следить, нет ли проблем с щитовидкой. Врач назначает УЗИ щитовидной железы и анализ крови на гормоны. При выполнении УЗИ находят узел размером 11 мм. Врач направляет пациентку на биопсию узла. Пациентка возвращается с заключением, где плохо разборчивым почерком написано «фолликулярная опухоль». Врач направляет пациентку на консультацию к хирургу. Через 3 месяца пациентка возвращается к врачу без щитовидной железы и с гистологическим заключением «фолликулярная аденома». К гистологическому заключению прилагается шрам на шее, прием заместительной терапии с необходимостью пожизненного лабораторного контроля и визитов к врачу, стресс от перенесенных медицинских вмешательств и множество других бонусов.

Стала ли молодая женщина от этого всего счастливей? Улучшило ли выявление узла щитовидной железы качество и продолжительность ее жизни? Вопрос открытый.

Шрам после удаления щитовидной железы.

Распространенность узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы встречаются часто. Многие руководства приводят диапазон 19-68% от общей популяции. Такой разброс определяется различиями в исследуемых группах: возраст, уровень потребления йода, подверженность радиации.

В Германии провели крупное исследование, в котором сделали скрининг УЗИ щитовидной железы у почти 100 000 человек трудоспособного возраста. Наличие зоба или узлы в щитовидной железе отмечались у 33% мужчин и 32% женщин. Узлы размером более 1,0 см встречались в 12% случаев. В ряде исследований, которые основывались на результатах аутопсии (посмертное исследование внутренних органов. — Прим.ред)

среди пациентов без патологии щитовидной железы в анамнезе, узлы находили в 37-57% случаев.

Таким образом, выявить узлы щитовидной железы при выполнении УЗИ без показаний можно практически у каждого второго. Не совсем то, чего мы ждем от доказательной медицины.

Когда узлы щитовидной железы являются проблемой

В большинстве случаев наличие узлов щитовидной железы никак не повлияет на жизнь человека, если только их активно не искать и не пытаться лечить левотироксином, палеодиетами, селеном или другими БАДами по промокоду доктора с iHerb.

Иногда узлы могут вызывать симптомы и повлиять на жизнь пациента. Большие узлы щитовидной железы приводят к косметическим дефектам и сдавлению окружающих тканей. Еще узлы могут вырабатывать гормоны и стать причиной тиреотоксикоза. К счастью, такие ситуации в рутинной практике возникают не очень часто и за счет наличия симптомов приводят к обращению за медицинской помощью.

Основные же опасения узлы щитовидной железы вызывают за счет ненулевой вероятности наличия злокачественного процесса. Считается, что рак щитовидной железы встречается в 4,0-6,5% случаев среди выявленных узловых образований. Риски выше, если есть родственники с раком щитовидной железы, при выявлении узлов до 30 лет и при наличии в анамнезе облучения области головы и шеи.

Насколько опасен рак щитовидной железы

Рак — это всегда плохо. Он часто протекает бессимптомно. Если возникают симптомы, то зачастую все совсем плохо и болезнь достигла поздней стадии. Чем раньше мы выявим рак, тем на более ранней стадии у нас появляется шанс вмешаться, тем эффективней будет наше лечение и дольше жизнь пациента. Эта логика справедлива для любой онкологической патологии и рак щитовидной железы не исключение. Или нет? Доступность УЗИ щитовидной железы в последние несколько десятилетий значительно увеличилась. Чем чаще выполняется УЗИ, тем больше выявляется узлов, тем чаще выполняются пункции и больше выявляется рака щитовидной железы. В большинстве стран выявляемость рака щитовидной железы увеличилась в 2-3 раза.

Справедливо ожидать закономерное снижение смертности от заболевания. Но жизнь оказалась сложней. Самый показательный пример пришел из Южной Кореи. За двадцать лет рак щитовидной железы стали выявлять в 15 раз чаще. Смертность не изменилась. Как была низкой, такой и осталась.

Динамика выявляемости и смертности от рака щитовидной железы в Южной Корее. Главная причина этого несоответствия связана с исходно хорошим прогнозом при дифференцированном раке щитовидной железы: 5-летняя выживаемость составляет более 98%. Для медуллярного рака щитовидной железы прогноз хуже, но выручает его низкая распространенность: 2-3% от раков щитовидной железы. Интересны результаты наблюдательного исследования из США, в котором оценили тактику «watch and wait» у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы. За 2 года наблюдения размеры опухоли не изменились у 96% из почти 300 пациентов. Распространение процесса за пределы исходного очага не было зафиксировано вовсе.

Когда нужно пунктировать узлы щитовидной железы

Длительное время существовал подход отправлять на биопсию всех пациентов с узлами щитовидной железы размером более 1,0 см. От этой практики постепенно отходят из-за отсутствия влияния на исходы заболевания и большого числа ложноположительных результатов. Профессиональные организации KSThR, ETA, ATA выпустили свои рекомендации по более дифференцированному алгоритму направления на биопсию при выявлении узлов щитовидной железы.

Главный смысл предлагаемого подхода заключается в выделении группы пациентов с высокой претестовой вероятностью рака щитовидной железы на основании УЗ-характеристик узла. К признакам высокого риска злокачественности узла относят сниженную эхогенность, наличие микрокальцинатов, неровные края, форму вертикального овала, вовлечение в процесс окружающих тканей. Считается, что губчатые, изоэхогенные и гиперэхогенные узлы имеют имеют низкую претестовую вероятность злокачественного процесса.

Самыми известными шкалами стратификации риска узлов щитовидной железы являются классификация Американской тиреоидиологической ассоциации и TI-RADS. Между ними есть свои нюансы, но грубо можно выделить следующие группы узлов:

• высокий риск — гипоэхогенные узлы с наличием хотя бы одного подозрительного признака признака;
• умеренный риск — гипоэхогенные узлы без подозрительных признаков;
• низкий риск — изоэхогенные и гиперэхогенные узлы без подозрительных признаков;
• очень низкий риск или доброкачественные образования — губчатые узлы и истинные кисты.

Решение о необходимости биопсии принимается на основании риска злокачественности и размера узла. Размер, при котором принимается решение о биопсии, варьирует между рекомендациями. Можно отметить тенденцию: чем новее рекомендации, тем либеральнее подход. Так, в рекомендациях Американского колледжа радиологии в 2020 году была предложена модификация классификации TI-RADS. Каждый УЗ-параметр оценивается в баллах, а их сумма определяет риск. Узлы высокого риска предлагается пунктировать при размерах более 10 мм, среднего более 15 мм, низкого более 25 мм.

Определение риска злокачественности узла щитовидной железы по алгоритму ACR TI-RADS.

Примеры использования алгоритма ACR TI-RADS:

О чем еще нужно помнить при выявлении узла щитовидной железы

При выявлении узлов щитовидной железы возникает много других вопросов, помимо самих показаний для биопсии. Как трактовать цитологическую картину пунктатов щитовидной железы? Нужно ли определять кальцитонин? Может ли помочь молекулярная диагностика? Эти вопросы заслуживают отдельных постов и выходят за рамки текущей темы.

Здесь же я бы хотел сделать акцент на том, что при подозрительных результатах биопсии не стоит сразу переходить к радикальным вмешательствам. Помните о возможности ложноположительного результата. Приведу один пример. Их намного больше.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) встречается часто и пациенты с узлами щитовидной железы — не исключение. Даже сами изменения структуры щитовидной железы при АИТ на УЗИ иногда принимают за узлы. Так или иначе, пациент с аутоиммунным тиреоидитом может быть направлен на биопсию.

И вот тут возникает проблема: есть вероятность, что воспалительные изменения на фоне АИТ при цитологическом исследовании могут быть расценены как подозрение на дифференцированный рак щитовидной железы. Поскольку страшное слово «рак» снижает критику к происходящему у пациента вместе с врачом, есть риски, что такая находка приведет к необоснованным радикальным вмешательствам.

Вместо заключения

Когда я обсуждаю с коллегами проблему гипердиагностики рака щитовидной железы, и что пунктировать всех с узлами больше сантиметра не всегда правильно, часто слышу одинаковую историю. Мне рассказывают о том, как кто-то направил на биопсию пациента с узлом 6 или 8 мм и был выявлен дифференцированный рак щитовидной железы. Пациент успешно перенес радикальное вмешательство по поводу ужасной онкологии, а врач засчитал в свою копилку еще одну спасенную жизнь. Хэппи-энд.

К сожалению, наблюдательные исследования показывают, что такой подход работает не очень хорошо. Рутинное выполнение УЗИ щитовидной железы без показаний, миллионы биопсий и ранние радикальные вмешательства не продемонстрировали влияния на продолжительность жизни пациентов. Не говоря уже о влиянии на ее качество. Гораздо больше людей умирает с раком щитовидной железа, а не от него.

Я не говорю, что рак щитовидной железы — пустяки, или что каждый врач должен распечатать конкретный алгоритм ARC TI-RADS, вырезать, положить под стекло на рабочем столе и молиться на него. Хотя иметь перед глазами ориентиры всегда полезно. Это не заповеди. Клиническое мышление должно работать всегда. Помните о риске и последствиях ложноположительного результата, когда отправляете пациента на инвазивную диагностику с перспективой последующего радикального лечения. Во многих случаях тактика «watch and wait» не такая уж плохая альтернатива.

О чем текст в одном предложении

Главное не только размер узла, но и умение пользоваться TI-RADS.

Автор статьи: Александр Циберкин, эндокринолог, ведет блог и канал «Занимательная эндокринология»

Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: Facebook, Вконтакте, Telegram, Instagram

Ход вмешательства

Чтобы избежать стресса, пациенту объясняют, как берут пункцию щитовидки.

Процедура проводится по следующему алгоритму:

1. Пациент занимает положение лежа на спине. Под лопатки кладут валик или подушку.
2. На кожу наносят специальный гель.
3. Обрабатывают антисептическим средством, при необходимости проводят местное обезболивание, накладывают стерильные салфетки.
4. Под контролем УЗИ быстрым точным движением вводят иглу в узел, отбирая материал.
5. Извлекают иглу, биоматериал переносят на предметное стекло. Область прокола дезинфицируют и заклеивают пластырем.

Аспирационная биопсия

Забор биоптата проводится с помощью тонкой одноразовой иглы. После ее введения материал «засасывают» с помощью шприца. Иглу осторожно передвигают, т. к. для информативности анализа необходим образец из разных участков образования.

Из одного узла врач может отобрать 3-4 пробы. После перенесения материала на стекло проводится предварительная оценка количества и качества биоптата.

При наличии множественных образований необходимо сделать несколько пункций.

Лечебная пункция

При обнаружении кисты может быть проведено ее лечение пункцией. С помощью иглы с присоединенным шприцем врач откачивает содержимое кисты и отбирает материал для исследования в пристеночной области полости.

Если злокачественных изменений не выявлено, аспирация содержимого может привести к полному излечению. Стенки кисты спадаются, и на ее месте образуется рубец.

Инвазионное вмешательство

Материал забирают через небольшой разрез под анестезией с помощью толстой иглы с режущим краем. Затем на рану накладывают марлевую повязку.

После манипуляции у пациента болит шея в течение нескольких дней.

Если боль сильная, назначают прием анальгетиков.

Для снятия болевого синдрома после биопсии показан прием анальгетиков.

Против рака щитовидки: тонкоигольная биопсия и жидкостная цитология

Последствия и осложнения

Как и при любой другой хирургической манипуляции, существует вероятность развития осложнений. При тонкоигольной аспирационной биопсии риск значительно меньше, чем при открытой.

Основными последствиями, которые могут встретиться, являются кровотечение, инфекционные процессы (лихорадка, покраснение места пункции, нагноение, лимфаденопатия), повреждение нервных структур (затруднение акта глотания, полное или частичное исчезновение голоса), паращитовидных желез (нарушение минерального обмена), дыхательных путей.

Распространенные мифы о вмешательстве

Диагностические вмешательства в область щитовидной железы обрастают разными мифами:

1. При введении иглы в орган можно занести инфекцию. Для исследования используется одноразовый стерильный инструмент. Область манипуляций дезинфицируется, поэтому риск инфицирования минимальный.
2. Любое вмешательство в структуру железы увеличивает риск развития рака. Но подтвержденных научных данных этому нет. Наоборот, пункция помогает выявить злокачественные опухоли на ранней стадии.
3. После пункции больно глотать, появляются отеки и синяки. Метод пунктирования — малотравматичный. Отсутствие разрезов, прицельное введение иглы исключают возможность травмирования кровеносных сосудов и прилежащих органов.

Как подготовиться к пункции щитовидки

Пункция узла щитовидной железы не требует специальной подготовки. Но существуют общие правила для взятия биоматериала.

Перед проведением пункции необходимо проинформировать врача о:

• приеме лекарственных препаратов;
• наличии аллергической реакции;
• склонности к кровотечениям, плохой свертываемости крови.

Перед открытой биопсией нельзя есть за 6-8 часов до проведения манипуляций.

Важный совет хирургов эндокринного отделения

«Определите кальцитонин в крови перед проведением ТАБ!»

Кальцитонин — это онкомаркер самой злокачественной и опасной опухоли щитовидной железы — медуллярной карциномы. Уже небольшое повышение кальцитонина — повод для биопсии всех обнаруженных узлов размером даже менее 1 см. В нашем учреждении врач непременно выполнит такую пункцию, если этот показатель будет повышен. Сдавать кровь необходимо ТОЛЬКО в специализированной лаборатории Северо-Западного центра эндокринологии. Подготовка к сдаче анализа не требуется.

Благодаря такой тактике, в нашем учреждении были прооперированы пациенты с медуллярным раком размером от 3 и 6 мм, их жизнь спасена. По количеству диагностированного медуллярного рака в Восточной Европе и России Северо-Западный Центр эндокринологии и эндокринной хирургии является лидером.

Раннее выявление этого вида рака и быстрейшее оперативное лечение — единственный способ победить болезнь и подарить себе дальнейшую жизнь!

Этап исследования материала

Стекла с мазками просушивают и отправляют в лабораторию для окрашивания по одному из методов:

• Май Грюнвальд-Гимза;
• Папаниколау (ссылка на Википедию, откроется в отдельном окне).

Подготовленные образцы врач-цитолог исследует под микроскопом, определяя их:

• строение;
• размеры;
• наличие включений в цитоплазме;
• атипию.

Длительность исследования составляет 1-2 дня, но в некоторых случаях — 4-5 суток.

Исследование цитологических образцов позволяет определить заболевание и отыскать методы его лечения.

Варианты результатов

В заключении указывают:

• локализацию, размер и количество узлов;
• особенности по результатам УЗИ;
• цитологические данные биоптата.

Основной целью проведения тонкоигольной пункции является цитологический анализ материала.

Расшифровка цитологического анализа

Возможны следующие варианты расшифровки:

• доброкачественное образование;
• злокачественное новообразование;
• тиреоидит Хашимото;
• фолликулярное образование;
• неинформативное заключение — отобранного материала недостаточно, требуется повторная процедура для уточнения диагноза.

🔬 Как проходит процедура пункционная биопсия щитовидной железы. Биопсия щитовидной железы. 12+

Какие осложнения могут возникнуть

При соблюдении техники проведения пунктирования опасных последствий не возникает.

Нормой считаются:

• появление небольших синяков;
• возникновение першения, кашля;
• повышение температуры тела;
• учащенное сердцебиение;
• обморок, чувство страха, тревоги;
• головокружение.

Если процедура проведена непрофессионально или с нарушением методики, возможны:

• аритмия, тахикардия;
• кровотечения;
• повреждение голосовых связок, трахеи;
• спазм гортани;
• травмирование возвратного нерва;
• инфицирование;
• развитие воспалительного процесса.

После проведения пункции у пациента может возникнуть тахикардия.

Результаты

Результаты биопсии могут подтвердить или опровергнуть злокачественность узла, точно указать на развитие воспалительного процесса в тканях. Если в результате стоит такая формулировка: «узловой зоб», «группы клеток/клетки фолликулярного эпителия», «кровь», «коллоид», то в 98% случаях такое образование доброкачественное. Если же в результате стоит такая формулировка: «подозрение на карциному», «карцинома медуллярная» и другие формулировки со словом «карциома», то вероятность злокачественного образования составляет до 100%. Тонкоигольная биопсия щитовидной железы является единственным способом определения злокачественности образования до момента выполнения оперативного вмешательства. Такая процедура определяет результат с точность 94%. Значение биопсии трудно переоценить. С появлением такого вида диагностики значительно сократилось количество операций на щитовидной железе.