Способ проведения аускультации (выслушивания) сердца

Преимущества и недостатки

Ценнейшим способом предварительного, не лабораторного осмотра больного является аускультация сердца. В чем же заключаются преимущества и недостатки аускультации? Для этого метода не нужно особое оборудование, он помогает дать предположительное заключение, опираясь исключительно на навыках и умении доктора.

Процессы кровообращения в сердце, хорошо прослушиваются при аускультации

Конечно, опираться лишь на результаты прослушивания тона или шума сердца во время определения диагноза не возможно. Все больные с предположением на патологию сердца, по результатам аускультации, обязаны пройти глубокое обследоваться в лабораторно-медицинских условиях. Такой способ прослушивания тонов сердца дает возможность только поставить предварительный диагноз, а не доказать или опровергнуть его.

Исследование почек

Почки прилежат к задней брюшной стенке, располагаясь по бокам позвоночника на высоте последних двух грудных и двух поясничных позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой. А верхние их полюсы ближе друг к другу, чем нижние. Будучи хорошо фиксированы, почки, однако, не являются абсолютно неподвижными:

ОСМОТР

При значительном увеличении почки (гидронефроз, эхинококк, по-ликистоз, злокачественное новообразование) или при воспалительном процессе в околопочечной клетчатке может обнаруживаться выпячивание поясничной области и нарушаться симметрия обеих ее половин.

ОСМОТР

При значительном увеличении почки (гидронефроз, эхинококк, поликистоз, злокачественное новообразование) или при воспалительном процессе в околопочечной клетчатке может обнаруживаться выпячивание поясничной области и нарушаться симметрия обеих ее половин.

Когда назначается

Процедура осуществляется всем пациентам, не зависимо от пола и возраста, во время начального исследования врачами. Кроме того, умением прослушать сердце, обязан владеть любой врач и фельдшер.

Аускультация сердца несет в себе определенную информацию при таких болезнях:

• Порок сердца. Фонические патологии, состоящие в присутствии шума и добавочных тонов, природа которых состоит в нарушениях движения крови в середине камер сердца.
• Перикардит сердца. При сухом – прослушиваются трущие шумы в перикарде, состоящие в трении друг о друга воспалившихся листочков перикарда, при влажном — ослабевание и приглушенность тонов сердца.
• Нарушение сердечного ритма , характеризующиеся модификацией частотности сокращений сердца за 60 секунд.
• Бактериологический эндокардит, сопровождающийся шумом и тональностью, свойственными порокам сердца в результате воспалений сердечных клапанов.

Фонендоскоп — прибор для выслушивания сердца и лёгких

Что такое аускультация сердца

Сердце – сложный орган, который состоит из мышц, соединительнотканных структур, клапанов. Клапаны отграничивают предсердия от желудочков, сердечные камеры — от крупных артерий.

Во время сердечной деятельности отдельные части органа сокращаются, что приводит к перераспределению крови по полостям. Сокращения сопровождаются звуковыми колебаниями, распространяющимися по тканевым структурам грудной клетки.

Доктор прослушивает звучание органа посредством фонендоскопа – прибора, созданного для выслушивания лёгких, сердечной мышцы. Методика позволяет определить тембр, частоту звуковых волн, выявить шумы, сердечные тоны.

Алгоритм проведения

Алгоритм проведения аускультации сердца состоит в том, что доктор в своем кабинете, осматривая грудную клетку пациента, проводит начальное опрашивание. Дальше посредством стетоскопа или фонендоскопа после прослушивания легких, врач определяется с отметками для прослушивания сердца. Во время этого доктор сразу расшифровывает услышанные звуки.

Точки выслушивания при аускультации определяют исходя из расположения клапанов от камер сердца и переносятся на плоскость снаружи грудины, выявляются по межреберьям с обеих сторон от грудной клетки.

К примеру, проецирование митрального клапана (1 отметка) находится в межреберье под номером пять с нижней части левого соска. С целью прослушивания митрального клапана пациентов женского рода, нужно чтобы она приподняла левую грудь рукой.

Далее прослушивается отметка проецирования клапана аорты (2 отметка), который дает проекцию ко второму межреберному промежутку от правой стороны грудной клетки. В этом случае доктор может слышать два тона сокращений сердца.

Дальше фонендоскоп устанавливают в отметку проецирования клапана легочной артерии (3 отметка) во втором межреберье не далеко от левой стороны грудной клетки.

Еще одной фазой аускультации есть отметка прослушивания трехстворчатого клапана (4 отметка) — на расстоянии четвертого ребра недалеко от правого края грудиной клетки, и к низу от мечевидного отростка.

Последней фазой процедуры есть прослушивание области Боткина-Эрба (5 отметке), показывающая также фоническую проводимость из клапана аорты. Эта область расположена в межреберье номер три с левой стороны грудной клетки.

Прослушивание каждого района проводится при условии задержания дыхательной функции на несколько мгновений следом за глубоким дыханием. Кроме того выслуживание может осуществляться когда человек лежит, сидит, стоит, наклонившись либо нет.

Точки выслушивания сердца

Исследование печени

Печень расположена в правом подреберье, в подложечной области и отчасти в левом подреберье, непосредственно под куполом диафрагмы и занимает поперечное положение. Она прикрыта в большей своей части костным скелетом грудной клетки. Расположенная непосредственно под диафрагмой печень совершает дыхательные движения в пределах 1-2 см.

ОСМОТР

При значительном увеличении печени может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Следует проверить наличие (или отсутствие) пульсации брюшной стенки в области правого подреберья, а также выраженность и расположение венозного рисунка на брюшной стенке.

Печень расположена в правом подреберье, в подложечной области и отчасти в левом подреберье, непосредственно под куполом диафрагмы и занимает поперечное положение. Она прикрыта в большей своей части костным скелетом грудной клетки. Расположенная непосредственно под диафрагмой печень совершает дыхательные движения в пределах 1-2 см.

ОСМОТР

При значительном увеличении печени может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Следует проверить наличие (или отсутствие) пульсации брюшной стенки в области правого подреберья, а также выраженность и расположение венозного рисунка на брюшной стенке.

Расшифровка

Результаты расшифровки аускультации сердца зависят от следующих показаний:

• Шумовой эффект сердца характеризуется в неверном течении крови сквозь узкое или широкое кольцо клапана. Так, при сужении митрального клапана – прослушиваться шум во время расслабления сердечной мышцы (в районе от 11 до 1 тона) снизу от соска левого бока, а шумовой эффект при сокращении левого и правого желудочков (в районе от 1 до 11 тона) в такой же точке характеризует стеноз митрального клапана.
• При сокращении левого и правого желудочков аортального клапана на сердце прослушивается шум между ребрами номер два, с правого бока, а во время недостатка аортального клапана — шумовой эффект в области Боткина-Эрба. Сердечная ритмичность, которая является отклонением, состоят в появлении звучания в промежутке между двумя основными тонами, дающими особенный звук. Так, если прослушиваются ритмы скачущего коня и трели перепелов, дается заключение порока сердца.

II. Собственно свойства пульса.

У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атроивен-тикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии (при сравнении с правой) бывает меньшей величины и запаздывает.

Если пульс синхронный и одинаковый, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку.

2. Ритм пульса: определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные интервалы времени (аритмичный пульс). Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, вслед за которыми имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени и ограничивается по величине.

3. Частота пульса: если пульс ритмичный, пульс считают в течение 20 или 30 секунд. Затем определяет частоту пульса в 1 мин, умножив полученную величину соответственно на 3 или 2. Если пульс неритмичный, его считывают в течение, как минимум, одной минуты.

4. Напряжение пульса: рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливаем момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию.

При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления — чем оно выше, тем пульс напряженней. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком давлении – мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении стенки артерии пульс будет твердым.

5. Наполнение пульса: исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью передавливаем артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливаем пальцем, расположенным дистально.

На втором этапе приподнимаем палец до уровня, когда подушечка пальпирующего пальца будет едва ощущать пульсацию. О наполнении судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять передаливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии.

6. Величина пульса: исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатая (дистально расположенным пальцем проверяет это) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков.

8. Равномерность пульса: сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме пульсовые волны одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило, ритмичный пульс является равномерным, аритмичный пульс – неравномерным.

а) Альтернирующий пульс. Характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симптомом слабости миокарда левого желудочка. Слабость миокарда обуславливает большой разброс объема крови, выбрасываемой в аорту во время разных систол. Для того чтобы уловить альтернацию пульса необходимо выполнять два правила: 1 – пальпировать нужно нежно; 2 – больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания.

б) Парадоксальный пульс. При нем пульсовые волны на вдохе уменьшаются, на выдохе увеличиваются. Объясняется это тем, что больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если это снижение превышает 20 мм. рт. столба, его можно уловить при пальпации пульса.

в) Дикротический пульс. При этой разновидности пульса выявляется две пульсовые волны, причем вторая, меньшая по амплитуде волна, возникает после закрытия створок аортального клапана, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здоровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим периферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса выявляется при тяжелой сердечной недостаточности или при гиповолемическом шоке.

г) Бигеминальный пульс. Наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. В результате нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в результате последующей экстрасистолы — пульсовая волна меньшей величины.

9. Дефицит пульса: исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при аритмичном пульсе, например, при мерцательной аритмии.

Заканчивают исследование сосудов последовательной пальпацией остальных артерий: сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стоп. При этом врач должен определить наличие пульсации артерий, сравнить пульсацию на одноименных симметричных артериях и определить ее одинаковость.

1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях: врач охватывает левой рукой левую руку больного выше лучезапястного сустава, а левой рукой – правую руку, так чтобы кончикиII-IVпальцев обследующего были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь располагаются на тыльной стороне предплечья.

При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положение, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на обеих артериях (т. е. одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руке) и их одинаковость.

У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атроивентикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии (при сравнении с правой) бывает меньшей величины и запаздывает.

Если пульс синхронный и одинаковый, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку.

2. Ритм пульса: определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные интервалы времени (аритмичный пульс). Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, вслед за которыми имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени и ограничивается по величине.

3. Частота пульса: если пульс ритмичный, пульс считают в течение 20 или 30 секунд. Затем определяет частоту пульса в 1 мин, умножив полученную величину соответственно на 3 или 2. Если пульс неритмичный, его считывают в течение, как минимум, одной минуты.

4. Напряжение пульса: рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливаем момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию.

При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления — чем оно выше, тем пульс напряженней. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком давлении — мягкий.

У детей

Аускультация сердца у детей похоже с процедурой, что у взрослых. Прослушивание производится в той же очередности и по тем же отметкам. Принято различать только расшифровки услышанного. Так, для сердца деток до 28 дней, нормальным является, то что промежутков между сокращениями сердца нет. В то время, как у деток более двухлетнего возраста, прослушивается акцентирование второй тональности на легочной артерии.

Аускультация сердца и ее шумы и тоны во время расслабления сердечной мышцы и при сокращении левого и правого желудочков у детей до трех лет, говорят о врожденных нарушениях, а после 4 лет — о ревматических сердечных заболеваниях. У подростков такие шумы сердца свидетельствуют всего лишь об изменениях организма.

Однако, не во всех случаях хорошая аускультация говорит о том, что человек здоров. Если начинают беспокоить негативные ощущения со стороны сердца, необходимо пройти хотя бы электрокардиограмму и ультразвуковое исследование сердца.

Содержание

По вопросам приобретения печатной продукции и ее электронных версий

Патологии. Нарушение звучания тонов

Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.

Возможные нарушения при ослаблении/усилении тонов:

Расщепление

Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.

Внутрисердечная гемодинамика, фазовая структура сердечного цикла.

Внутрисердечная гемодинамика

Работа правого желудочка составляет 0,15-0,20 от работы левого. Давление в левом желудочке в начале фазы изгнания равно 70 мм. рт.ст., конце систолы оно возрастает до120 мм. рт.ст. Давление в аорте во время систолы достигает 115-130 мм рт.ст. У начала артериол оно приблизительно равно 70-80, у начала капилляров 20-40, в конце капилляров 8-15 мм. рт.ст.

Существует связь между давлением в желудочке, его напряжением и объемом полости желудочка. При различных объемах полости, сердечная мышца способна создавать различное давление. Эта зависимость в определенной степени ограничивает действие закона Старлинга, согласно которому сила сокращений сердца пропорциональна начальной длине волокон миокарда.

Фазовая структура сердечного цикла.

Систола желудочков.

Период напряжения (0,06-0, 1 / сек).

Фаза асинхронного сокращения (0,04-0,08 сек). Вслед за возбуждением (электромеханический латентный период), сократительный процесс последовательно охватывает волокна миокарда желудочков, но давление в полостях желудочков не повышается. Возбуждение из конечных волокон Пуркинье поступает в субэндокардиальный слой миокарда, затем распространяется на остальные отделы миокарда. Это приводит к взаимному смещению слоев миокарда и изменению формы сердца.

Фаза изометрического сокращения (0,02-0,05 сек). Энергия сокращения преобразуется в энергию давления. Створчатые и полулунные клапаны закрыты. Эта фаза продолжается до момента достижения давлением в желудочке уровня давления в отводящем сосуде (аорте, легочной артерии).

Период изгнания (0,21-0,32 сек).

1. Фаза быстрого изгнания (0,05-0,14 сек). Характеризуется выбросом 2/3 ударного объема и значительным приростом давления в желудочках.

2. Фаза замедленного изгнания (0,05-0,17 сек). Начинается с момента, когда отток крови из отводящего сосуда становится равным по объему притоку из сердца. Изгнание характеризуется снижением давления в желудочке и прогрессирующим уменьшением выброса. В конце этой фазы прекращается напряжение миокардиальных волокон и заканчивается процесс реполяризации.

Диастола желудочков.

Период расслабления (0,1-0,13 сек).

1. Фаза протодиастолы (0,03-0,04 сек). Вследствие расслабления миокарда происходит падение давления в желудочке до или ниже уровня давления в магистральном сосуде. В начальной части аорты скорость движения крови имеет нулевое значение, объем магистрального сосуда резко уменьшается за счет объема крови, растягивающего полулунные клапаны. Фаза продолжается с момента резкого падения давления в желудочке до закрытия полулунных клапанов и их напряжения.

1. Фаза изометрического расслабления (0,07-0,11 сек). Дальнейшее расслабление миокардиальных волокон происходит при закрытых створчатых и полулунных клапанах. Фаза продолжается до момента падения давления в желудочке ниже уровня давления в предсердии.

Период наполнения (0,18-0,65 сек).

1. Фаза быстрого наполнения (0,08-0,15 сек). Начинается с момента открытия створчатых клапанов до прекращения падения давления в предсердиях. Характеризуется перемещением из предсердий объема крови, достаточного для реализации полноценной последующей систолы.

2. Фаза медленного наполнения (диастазис) (0,05-0,5 сек). Продолжается до момента деполяризации предсердий. Навсем ее протяже­нии существенных колебаний давления в полостях сердца не отмечается.

3. Фаза систолы предсердий (0,06-0,9 сек). Асинхронное сокращение — от начала возбуждения до начала подъема давления в предсердии. Изгнание крови в желудочек — от момента подъема давления в предсердии до прекращения сокращения миокардиальных волокон в нем.

Диастола предсердий

1. Интерсистолический период (0,006-0,009 сек) — временной интервал между концом фазы систолы предсердий и деполяризацией желудочков в начале фазы асинхронного их сокращения (отмечается при удлинении АВ-проведения).

Определение и классификация тонов сердца

Тоны – это короткие, отрывистые звуковые явления, имеющие четкое начало и конец, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с деятельностью сердца.

Все тоны делят на постоянные (I, II), непостоянные (III, IV) и добавочные (щелчок открытия митрального клапана, перикард-тон, систолический щелчок).

Третья точка

Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины — под соском. Если пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии). Он не позволяет крови при переходе из левого предсердия в левый желудочек уходить обратно, следовательно, располагается на стыке соответствующих предсердий и желудочков.

Как упростить процедуру обследования

При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.

Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.

Врачебные тонкости

Врачам знакомы и тонкости аускультации в зависимости от фазы дыхания. К примеру, патологии трехстворчатого клапана выслушиваются лучше при задержке дыхания на вдохе, в положении лежа на левом боку лучше оценивается работа аортального клапана, остальные клапаны лучше выслушивать при задержке дыхания после спокойного выдоха.

Если тоны слышны нечетко, следует предложить пациенту выполнить 5 – 6 приседаний или походить в течение нескольких минут. Небольшая нагрузка усилит кровообращение, что сделает тоны более значимыми.